Aux États-Unis, depuis l’élargissement de l’éligibilité à Medicaid dans le cadre de l’Affordable Care Act (ACA), certains États ont opté et d’autres ont refusé de participer.
Une nouvelle étude révèle que les mesures de contrôle de la pression artérielle et de la glycémie se sont améliorées dans les états d’expansion par rapport aux états de non-expansion.
Les améliorations de la pression artérielle et du contrôle de la glycémie sont les plus importantes pour les résidents noirs et hispaniques.
Dans le cadre de l’ACA, les États américains ont eu la possibilité d’étendre la couverture Medicaid à un plus grand nombre de personnes afin de réduire le nombre de personnes sans assurance maladie.
En septembre 2021, 39 États, dont Washington, DC, avaient adopté l’extension de Medicare. Actuellement, 12 États n’ont pas étendu l’éligibilité à Medicaid.
Une nouvelle étude révèle que les mesures de contrôle de la pression artérielle et de la glycémie se sont améliorées dans les États participant à l’expansion de Medicaid.
L’étude récente a examiné dans quelle mesure la pression artérielle et la glycémie des individus ont été surveillées au cours des 5 dernières années dans les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral (FQHC) dans les 26 États qui ont étendu Medicaid d’ici 2014 et dans les États sans expansion.
Le Dr Megan Cole Brahim, auteur principal de l’étude et co-directeur du Medicaid Policy Lab à la Boston University (BU) School of Public Health, déclare :
« Une fois qu’un patient bénéficie d’une couverture d’assurance maladie, les résultats de santé associés ne s’améliorent probablement pas du jour au lendemain. Il faut du temps pour que les patients deviennent mieux connectés aux soins et à la gestion des soins tout en ayant accès aux médicaments sur ordonnance. Il faut également du temps aux FQHC pour investir les nouveaux revenus des patients dans des choses qui améliorent la qualité des soins. »
L’hypertension est une pathologie fréquente, tant dans la population générale que chez les diabétiques. Elle est corrélée de façon linéaire avec la mortalité cardiovasculaire mais aussi avec l’apparition et l’évolution des complications liées au diabète. De nombreuses études cliniques ont démontré que le traitement strict de la tension artérielle, en visant une TA < 130/85 mmHg, permet de diminuer la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire, de ralentir l’évolution des complications, en particulier la néphropathie diabétique. La protection obtenue est surtout due à la baisse de TA, mais un effet de classe a été observé chez les bloqueurs du système rénine-angiotensine dans la néphroprotection.
Le contrôle de la TA est donc un élément clé de la prise en charge d’un patient diabétique.
Données épidémiologiques
L’hypertension est un problème médical fréquemment rencontré, tant dans la population générale que dans les différentes populations de diabétiques.
Aux Etats-Unis, les grandes études épidémiologiques, telle l’étude NAHNES (National Health and Nutrition Examination Survey),1 ont montré que près d’un adulte sur quatre est atteint d’hypertension.
En ce qui concerne plus précisément les diabétiques, on distingue la prévalence selon le type de diabète.
Dans le diabète de type 1, la prévalence de l’hypertension augmente avec la durée de la maladie, mais aussi et surtout avec l’apparition de la néphropathie diabétique. On considère généralement qu’elle est de 5% à dix ans, de 33% à vingt ans et de 70% à quarante ans.2 On admet le plus souvent que les valeurs de tension artérielle commencent à monter environ trois ans avant l’apparition de la microalbuminurie. Lorsqu’il existe une néphropathie diabétique avérée (macro-albuminurie), l’hypertension atteint 75 à 85% des patients.
Dans le diabète de type 2, la situation est différente: au moment du diagnostic de diabète, près de 40% des patients ont déjà une hypertension,3 l’incidence de l’hypertension augmentant avec l’apparition de la néphropathie diabétique. Le développement de l’hypertension est donc en rapport avec l’évolution de la néphropathie diabétique aussi bien chez le diabétique de type 1 que chez le diabétique de type 2 mais l’hypertension précède souvent l’apparition du diabète de type 2. La pathogenèse principale de l’hypertension chez les patients diabétiques de type 2 est en rapport avec le «syndrome X». Ce syndrome X, ou syndrome métabolique, dont la prévalence a été récemment rapportée dans l’étude NAHNES aux Etats-Unis, touche environ 22% de la population générale, mais surtout 43% de la classe d’âge >60 ans.4 La définition du syndrome X est basée sur la présence d’au moins trois des critères suivants (selon le National Cholesterol Education Program-NCEP-Adult treatment Panel III-) :5
obésité abdominale (circonférence >102 cm pour les hommes et >88 cm pour les femmes) ;
triglycérides >1,7 mmol/l ;
HDL-cholestérol <1 mmol/l chez les hommes et <1,3 mmol/l chez les femmes ;
TA ≥130/≥85 mmHg ;
glycémie à jeun ≥6,1 mmol/l.
La relation physiopathologique entre le syndrome X et l’hypertension est expliquée principalement mais pas seulement, par l’hyperinsulinisme (fig. 1) :6
l’hyperinsulinémie augmente l’activité du système nerveux sympathique et cet état hyperadrénergique induit une augmentation de la TA;
l’insuline en soi et l’activité sympathique augmentée induisent une réabsorption rénale du sodium, menant à une expansion volumique ;
l’insuline a pour effet de causer une vasodilatation au niveau musculaire, médiée par l’oxyde nitrique. Dans l’insulinorésistance, la production d’oxyde nitrique local est perturbée (par la perturbation du métabolisme glucidique) et l’effet vasodilatateur de l’insuline est donc diminué.
